Формы туберкулеза

Клиническая классификация, принятая на VIII съезде фтизиатров в 1973 г., состоит из 4-х разделов:

А – клинические формы туберкулеза;

Б – формы туберкулеза по характеристикам туберкулезного процесса по локализации и объему поражения;

В – осложнения туберкулеза.

Г – остаточные явления излеченного туберкулеза

Раздел А объединяет 3 группы клинических форм туберкулеза:

Формы туберкулеза I-й группы морфологически характеризуется наличием незначительных патологических изменений в лимфатической системе. При данных формах туберкулеза иногда очаги первичной инфекции располагаются в миндалинах, костях или других органах. Этот диагноз можно ставить только лицам до 18 лет, так как в более зрелом возрасте диагностика крайне затруднена.

Формы туберкулеза II-й группы включают как первичную форму туберкулеза, так другие заболевания легких и верхних дыхательных путей первичного и вторичного генеза.

Первичная форма туберкулеза характеризуется, в основном, развитием туберкулезного бронхоаденита: туморозного, инфильтративного или с незначительным поражением внутригрудных лимфатических узлов. Первичная форма туберкулеза наблюдается редко, и частота ее обнаружения свидетельствует преимущественно о недостаточных мерах специфической профилактики туберкулеза. Такие формы туберкулеза изредка встречается у взрослых молодых людей, чаще женщин в возрасте от 18 до 22 лет, тогда как реактивация лимфатических узлов средостения иногда наблюдается у пожилых лиц вследствие ослабления у них иммунитета.

Диссеминированная форма туберкулеза может быть первичного и вторичного генеза и принимает острое, подострое или хроническое течение.

Такая форма туберкулеза, как очаговый туберкулез легких, может развиваться в результате эндогенной реактивации старых очагов, суперинфекции, а также инволюции инфильтративного или кавернозного процесса. Инфильтративной форме туберкулеза легких с воспалением преимущественно экссудативного характера свойственна относительно быстрая динамика процесса как в сторону рассасывания, так и в сторону прогрессирования. Возможны осложнения, поэтому эти формы туберкулеза требуют быстрой госпитализация больного и интенсивной терапии.

Туберкулома легких - это форма туберкулеза, которая часто отличается торпидным течением и почти не поддается консервативному лечению из-за отсутствия сосудистой сети в этой зоне, что препятствует проникновению лекарственных препаратов в очаг поражения.

Кавернозный туберкулез, являясь переходной формой туберкулеза между фазой распада и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, характеризуется наличием сформированной каверны при относительно стертой клинической картине интоксикации.

При фиброзно-кавернозной форме туберкулеза, в основном, развивается фиброз вокруг каверны и заболевание трудно излечивается. При цирротической форме туберкулеза наблюдаются очаги, бронхоэктазы и каверны в цирротически измененном легком, при этом очаговые и кавернозные структуры могут периодически обостряться.

Туберкулезный плеврит и эмпиема составляют отдельные клинические формы туберкулеза. Особенности их течения обусловливают необходимость применения активных методов лечения (пункции, дренирование плевральной полости и др. к).

Туберкулез верхних дыхательных путей, как отдельная клиническая форма туберкулеза, встречается редко. Чаще он сосуществует с инфильтративной, диссеминированной и кавернозной формами туберкулеза. Слизистая оболочка бронха в результате эндогенного попадания МБТ поражается крайне редко.

Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с профессиональными заболеваниями легких, представляет собой особую форму туберкулеза, отличающуюся рядом клинических и рентгенологических признаков; он встречается в промышленных районах у лиц, имеющих производственный контакт с неорганической пылью.

В III-ю группу включены все формы туберкулеза внелегочной ло­кализации.

Раздел Б включает характеристику туберкулезного процесса по локализации и объему поражения, его фазе, что позволяет оценить степень активности этого процесса. Инфильтрация, обсеменение и распад свидетельствуют об активной прогрессирующей форме туберкулеза, рассасывание и уплотнение - о его затихании, рубцевание и обызвествление - о наступившем излечении. Бактериовыделение обозначается БК(+), при этом бактериовыделителем считается лишь тот, у кого выявлены МБТ (микробактерии туберкулеза).

Раздел В включает осложнения туберкулеза, являющиеся обязательной частью диагноза, среди которых при легочных формах туберкулеза наиболее часто встречаются легочные кровотечения и кровохарканье.

Раздел Г является последним, четвертым разделом классификации и характеризует остаточные явления излеченных форм туберкулеза в виде фиброзных, фиброзно-очаговых кальцинатов, пневмосклерозе, цирроза и бронхоэктазий, а также состояния после хирургических вмешательств. Этот раздел отражает успехи излечения различных форм туберкулеза и является тем новшеством, которое внес в классификацию VIII съезд фтизиатров в 1973 г. Лица с остаточными изменениями в определенной степени таят в себе риск рецидива туберкулеза, особенно в неблагоприятных ситуациях (после резекции желудка, при пневмонии, осложненном гриппе и др.), и нуждаются в ежегодном диспансерном наблюдении, а в отдельных случаях - и в проведении химиопрофилактики, так как заболеваемость легочными формами туберкулезы среди них наблюдается в десятки раз чаще, чем среди лиц, не имеющих морфологических изменений в легких.

Для характеристики туберкулезного процесса в классификации предусмотрены, помимо названия клинической формы туберкулеза, локализация, фаза процесса и состояние бациллярности.

Являясь одной из лучших в мире, данная классификация в то же время не отражает в диагнозе патогенез туберкулеза; в ней нет разделения на впервые заболевших и лиц с рецидивами и вспышкой заболевания, отсутствует оценка типификации МБТ и их чувствительности к антибактериальным препаратам, деление на малые, распространенные и деструктивные формы туберкулеза, что затрудняет оценку проводимых лечебных мероприятий.

Диагностика туберкулеза

Первый шаг диагностики туберкулеза состоит в выявлении основных симптомов болезни: длительный кашель, кровохарканье, длительное повышение температуры, ночные поты и пр. Также на этом этапе врач выясняет характеристики эволюции болезни и факт контакта пациента с больным туберкулезом.

Второй шаг диагностики туберкулеза заключается в клиническом осмотре больного. При осмотре больного врач обращает внимание на похудание, наличие увеличенных лимфатических узлов, нарушение движения грудной клетки во время дыхания.

Первые два шага диагностики туберкулеза, конечно, являются малоинформативными и абсолютно недостаточными для установления или опровержения диагноза туберкулеза, однако уже на этом этапе врач может предположить, о какой именно болезни идет речь, и направить больного на дальнейшее обследование для уточнения диагноза.

Третий шаг диагностики туберкулеза проводится в случае сохранения подозрения на туберкулез после первых двух шагов диагностики. В таком случае больного направляют в специализированное медицинское учреждение, занимающееся диагностикой туберкулеза и его лечением. Для подтверждения диагноза туберкулеза проводят микроскопическое исследование мокроты (мазки) на наличие Кислотоустойчивых Микобактерий (КУМ) – которые и являются возбудителями туберкулеза (необходимо исследовать минимум три мазка). Также проводится рентгенологическое обследование грудной клетки. В случае если оба метода исследования дают положительный результат (то есть в мокроте определяются возбудители туберкулеза, а рентгенологическое исследование легких показывает наличие очагов воспаления), больного направляют на повторное обследование, суть которого состоит в окончательном подтверждении диагноза туберкулеза, определении специфических особенностей болезни (формы туберкулеза, чувствительность туберкулезных палочек по отношению к антибиотикам и пр.), после чего больному назначают лечения.

Четвертый шаг. Если же в ходе диагностики туберкулеза мазок на наличие КУМ отрицателен, но в легких имеются признаки пневмонии неизвестного происхождения, больному назначают курс лечения как при пневмонии и спустя 2 недели оценивают его эффективность. Наличие эффекта от лечения (улучшение самочувствия больного и положительная динамика на повторном рентгенологическом обследовании) опровергают диагноз туберкулеза. В случае если же лечение осталось безуспешным, больного направляют на дальнейшее обследование.

Описанная выше схема диагностики туберкулеза является лишь сокращенным примером реального процесса диагностики, необходимого для точного установления или опровержения диагноза.

Правила сбора мокроты

Определение КУМ в мокроте в ходе диагностики туберкулеза является прямым и наиболее важным признаком туберкулеза. При этом качество результатов анализа во многом определяется правильностью проведения сбора мокроты. Вот несколько основных рекомендаций, как в ходе диагностики туберкулеза нужно правильно собирать мокроту для анализа на туберкулез:

• Мокрота собирается в специальный контейнер, который выдает врач, назначивший анализ;
• Перед сбором мокроты нужно тщательно прополоскать рот теплой водой или почистить зубы. Нельзя чтобы частички пищи попали в анализ мокроты;
• Нужно сделать несколько глубоких выдохов каждый раз задерживая дыхание. Затем снова глубоко вдохнуть и с силой вытолкнуть воздух. После этого снова глубоко вздохнуть и откашляться;
• После кашля поднести контейнер близко к губам и выплюнуть мокроту. Контейнер закрывают крышкой;
• Важно, чтобы в контейнер попала не слюна, а именно мокрота. Мокрота в отличие от слюны густая, зеленоватого цвета;
• Если откашлять мокроту не удается можно постучать несколько раз кулаком в грудь или подышать над сосудом с горячей водой, в которую добавляют ложку пищевой соды.

Рентгенологическая диагностика туберкулеза

Рентгенологическое исследование легких в ходе диагностики туберкулеза не может ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз, однако наличие определенных изменений на рентгеновских снимках легких больного позволяет врачам предположить туберкулез с большой степенью точности.

Проба манту

Проба манту также используется для диагностики туберкулеза. Проба манту часто используется для диагностики туберкулеза у детей. Суть пробы состоит во введении в кожу больного антигенов возбудителя туберкулеза, что в свою очередь вызывает определенную реакцию со стороны организма. Характер это реакции, (диаметр и структура) воспаления позволяют судить о состоянии противотуберкулезного иммунитета. Если человек болен, то выраженность реакции манту в ходе диагностики туберкулеза увеличивается (пятно больших размеров).

Основные причины заболевания туберкулезом

В группу риска заражения туберкулезом входят:

• люди, находящие в тесном бытовом контакте с больным туберкулезом (члены одной семьи, студенты в общежитии);
• лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками;
• заключенные или работники пенитенциарных учреждений;
• медицинские работники;
• лица без постоянного места жительства.

Можно сделать вывод, что причины туберкулеза легких определяются, во-первых, наличием эпизода инфицирования, а во-вторых, снижением защитных сил организма. Все группы лиц с риском заражения туберкулезом автоматически входят в категорию лиц с повышенным риском развития туберкулеза, однако для возникновения болезни необходимо еще одно условие: снижение иммунитета.

В группу лиц с повышенным риском развития туберкулеза легких входят:

• лица, недавно перенесшие заражение (первые два года после заражения);
• лица с подозрением на туберкулез в прошлом;
• лица, страдающие ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом;
• лица, проходящие лечение лекарствами снижающими активность иммунной системы;
• лица, злоупотребляющие наркотиками, алкоголем, табаком;
• лица с плохим питанием.

Причины туберкулеза, безусловно, часто имеют социальные корни. Во-первых, теснота, духота, сырость и скученность, характерная для жизни малоимущих классов, увеличивают вероятность первичного заражения. Во-вторых, курение, алкоголизм, стресс и иные следствия социальной необустроенности снижают сопротивляемость организма. В-третьих, малоимущие часто не в состоянии приобрести необходимые для лечения противотуберкулезные препараты. Все эти факторы приводят к тому, что вероятность заболевания туберкулезом существенно повышается при снижении социального уровня.

Однако сегодня во многих случаях причины туберкулеза у среднестатистического благополучного россиянина кроются в его беспечности. Вот два наиболее типичных сценария развития событий:

Сценарий 1: Беспечные граждане

Затянувшийся больше трех недель сухой кашель и не опускающуюся ниже 37,2 температуру тела заболевший относит на счет простуды. А с простудой далеко не все бегут к докторам – предпочитают народные средства, на худой конец есть аспирин. Когда же бедолага все-таки идет в поликлинику и получает направление на флюорографию – не факт, что он его проходит. Оно и правда: где туберкулез и где я? И невдомек ему, что туберкулез давно уже везде.

Но предположим: отдал жизненный этот оптимист себя все-таки в руки рентгенологов. Те его – к фтизиатру. Вы думаете, всякий получивший и это направление следует указанным маршрутом? Вовсе нет! Много таких, что сдаются, только когда понимают: самостоятельно им с температурой (уже не субфибрильной, а 38-39) да с все больше донимающими сухим кашлем, потливостью, одышкой, стремительной потерей веса не справиться. Но теперь уже причины туберкулеза для этого больного не важны. Полгода в стационаре – еще довольно мягкий приговор.

Сценарий 2: Безответственные пациенты

Итак, причины туберкулеза привели к заболеванию – это уже свершившийся факт. В легких – активный распад тканей, наружу – огромное количество туберкулезных бактерий. Слово "распад", применительно к собственному организму, по идее, должно действовать отрезвляюще. Но это не про нас: многие в стационаре ведут себя как студенты, пытающиеся сдать зачет на "авось": лекарство выпить то не захотят, то забудут, режим нарушают. В общем, все делают для того, чтобы бактерии к противотуберкулезным препаратам "привыкли". Отсюда и отмечаемая ВОЗ множественная лекарственная устойчивость российского варианта туберкулеза. Ежедневно регистрируются 10 таких больных. И лечить их гораздо труднее, чем прочих, и причины туберкулеза тут уже не важны, потому что речь идет о жизни и смерти. Так стоит ли при всем этом удивляться, что в России очень многие больные при заболевании туберкулезом умирают в первой фазе лечения?

Заболевание туберкулезом и социальный статус

Заболевание туберкулезом в результате первичной инфекции становится более вероятным, если организм ослаблен. Стрессы, плохое питание, отсутствие свежего воздуха и физических нагрузок, вредные привычки, нарушение сна, перенесенные заболевания – все это снижает защитные силы организма. Но даже при наличии всех этих факторов иммунная (защитная) система предотвращает заболевание туберкулезом у большинства инфицированных людей.

Больной туберкулезом способен заразить 12-15 человек в год. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на планете каждую секунду туберкулезную инфекцию получает один человек. Количество инфицированных растет стремительно, но инфекция же число больных и сокращает – самым скорбным образом: каждый четвертый из умирающих взрослых погибает от заболевания туберкулезом. Каждый день на планете туберкулез уносит 5 тысяч жизней, и это число постоянно растет, инфекция становится все более кровожадной.

Происходит заболевание туберкулезом далеко не всегда, хотя половина населения земного шара инфицирована палочкой Коха. Человек отличается сравнительно высокой естественной врожденной сопротивляемостью и поэтому мало восприимчив к туберкулезу. Однако невосприимчивость (иммунитет) к туберкулезу снижается при плохих материально-бытовых условиях, нерегулярном плохом питании, солнечном голодании, психических переживаниях и при некоторых заболеваниях (особенно при тяжелом эпидемическом гриппе).

Устойчивость к заболеванию туберкулезом снижается при курении табака и употребление алкоголя. Никотин, содержащийся в табаке, вредно влияет на нервную, пищеварительную и сердечно-сосудистую системы, вызывает хроническое воспаление гортани и бронхов, а алкоголь, частично выделяясь легкими, раздражает дыхательные пути, вызывает их воспаление. При этом повреждаются клетки нервной системы, печени, почек, нарушается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Поэтому среди курящих заболевание туберкулезом вдвое выше, чем среди некурящих, а при хроническом алкоголизме туберкулез встречается в шесть раз чаще, чем у непьющих людей и протекает тяжелее.

В настоящее время обнаружено, что только около 30% лиц в возрасте от 18 до 20 лет остается неинфицированным туберкулезной палочкой. Поэтому в этом и в более старших возрастах необходимо принимать меры, предупреждающие первичное заражение и заболевание туберкулезом.

В тех случаях, когда человек заражается (инфицируется) туберкулезом, он остается, как правило, здоровым и само заражение не сопровождается заболеванием туберкулезом. О наступившем инфицировании мы узнаем только по появлению впервые в жизни данного человека положительных реакций на туберкулин (реакция Манту).

Симптомы туберкулеза

Однако бывают случаи, когда симптомы туберкулеза проявляют себя более активно: температура поднимается до 38-39°С и пациент ощущает боли под грудиной и сзади в области плеч; появляется жесткий сухой кашель; потливость по ночам. Лихорадка наступает преимущественно по вечерам при сильном потоотделении, температура повышается незначительно (с 37,5 до 38°С), кашель постоянный, но не очень сильный, что в некоторых случаях может быть оценено как характерный симптом туберкулеза.

Часто больной жалуется также на боли под лопатками (при распространении туберкулезного процесса на плевру); он чувствует себя усталым, бледен, легко возбуждается, теряет аппетит и страдает расстройствами пищеварения. Нередки также боли в суставах.

Вышеуказанные симптомы туберкулеза могли бы быть типичными для заболевания, однако на самом деле все не так просто. Самые разные виды гриппа и простое воспаление нижних дыхательных путей имеют точно такие признаки. Напротив, во многих случаях симптомы туберкулеза настолько мало выражены, что начальная стадия туберкулеза, при которой больной легко поддается лечению, не выявляется.

Иногда скрытое течение болезни продолжается довольно долго, до развития распространенного процесса. С целью выявления таких незаметно протекающих форм проводится флюорографическое обследование населения. В то же время и в промежутке между флюорообследованиями туберкулез может зайти довольно далеко. Поэтому при появлении подозрения на симптомы туберкулеза необходимо внимание к своему здоровью.

Профилактика туберкулеза

Специфическая профилактика туберкулеза

Главная цель специфической профилактики туберкулеза (прививок против туберкулеза) - выработка у детей и взрослого населения до 30-летнего возраста специфического индивидуального и коллективного иммунитета. Это достигается с помощью вакцины БЦЖ - оригинального живого, но ослабленного штамма МБТ. Биологическая активность (иммуногенность) вакцины БЦЖ связана со способностью приживаться в организме привитых, размножаться в месте прививки и давать ответную специфическую реакцию, сопровождающуюся аллергической перестройкой организма, что и позволяет использовать ее для профилактики туберкулеза.

Вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни. Через несколько лет, в целях профилактики туберкулеза, осуществляется ревакцинация. В России она проводится клинически здоровым детям 7 лет (учащиеся 1-го класса), 12 лет (5-й класс), подросткам 16-17 лет (10-й класс), а затем через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста при наличии соответствующих показаний (контакт с больным туберкулезом или отсутствие инфицированности по результатам туберкулиновой пробы).

Профилактика туберкулеза предполагает отбор кандидатов для ревакцинации с помощью пробы Манту. Ревакцинируют только тех лиц, у которых реакция Манту оказалась отрицательной. Ревакцинация противопоказана: инфицированным туберкулезом лицам любого возраста, переболевшим, туберкулезом в прошлом, больным всеми острыми инфекционными заболеваниями, кожными, аллергическими болезнями, включая ревматизм, экссудативный диатез, а также эпилепсию.

Анализ ряда работ, посвященных оценке эффективности прививок против туберкулеза, показывает, что вакцинация БЦЖ снижает риск развития заболевания на 50%. Профилактика туберкулеза путем вакцинации наиболее эффективна в условиях высокого риска заражения, что имеет место в странах тропического пояса. Чем выше охват прививками, тем ниже заболеваемость туберкулезом. Профилактика туберкулеза путем прививок приводит к уменьшению показателя инфицированности, резкому снижению частоты развития туберкулезного менингита и смертности.

Химиопрофилактика

Особую роль для профилактики туберкулеза играют химиопрофилактика и массовые флюорографические и аллергологические обследования.

Химиопрофилактика - эффективный метод предупреждения заболевания туберкулезом у лиц с повышенным риском развития инфекции. Профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики может быть первичной, когда проводится у здоровых лиц, не инфицированных МБТ, но находящихся в контакте с больными туберкулезом, и вторичной - у людей, инфицированных МБТ или переболевших в прошлом.

Профилактика туберкулеза путем первичной химиопрофилактики снижает на только заболеваемость, но и инфицированность, подавляя туберкулезную инфекцию в инкубационном периоде, вторичная - предупреждает экзогенную суперинфекцию и активизацию эндогенной туберкулезной инфекции.

Химиопрофилактика необходима:

• всем здоровым лицам (дети, подростки, взрослые), находящимся в семейном, бытовом и профессиональном контакте с бактериовыделителями;
• детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы;
• детям и подросткам, инфицированным туберкулезом, у которых нормергич^ская туберкулиновая реакция перешла в гиперергическую;
• лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого заболевания;
• больным силикозом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких, ВИЧ-инфицированным;
• взрослым лицам с посттуберкулезными изменениями в легких и при наличии гиперергических реакций.

Всем указанным категориям лиц профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики проводится в весенне-осенний период (март-апрель и сентябрь-октябрь) или в другое время года в зависимости от "сезонности" проявлений инфекции и ее рецидивов. Необходимым условием является контроль за ее проведением со стороны медицинского работника, когда препараты выдаются больным на руки для приема в домашних условиях.

Флюорографические обследования

Большую эффективность для профилактики туберкулеза имеют массовые флюорографические обследования взрослого населения. Ежегодное обследование помогает своевременно выявлять больных туберкулезом людей. Флюорография в системе профилактики туберкулеза позволяет начать лечение на ранних этапах заболевания, что является важным условием его успешности. В зависимости от конкретных условий, материально-технической оснащенности органов здравоохранения в разных странах с целью профилактики туберкулеза проводится или сплошное, или выборочное обследование населения. При выборочном обследовании под наблюдением должны находиться группы лиц с высоким риском заражения и развития вторичного туберкулеза.

Противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза

Важное значения для профилактики туберкулеза имеют противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза. Эти мероприятия проводятся путем воздействия на все три звена эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи, и лиц, восприимчивых к туберкулезу.

Выделяют три группы очагов туберкулезной инфекции:

1. Очаги с высокой степенью эпидемиологической опасности (отягощенные очаги), где проживают больные с массивным бактериовыделе-нивм или скудные выделители МБТ, но при наличии в очаге детей, подростков и беременных женщин.
2. Эпидемиологически менее опасные очаги, в которых проживают больные со скудным выделением МБТ, отсутствуют дети, подростки и беременные женщины; сюда же включены очаги "условных" бактериовыде-лителей даже при наличии детей и подростков в их окружении.
3. "Благополучные" очаги туберкулезной инфекции, сформированные "условными" бактериовыделителями при отсутствии в них детей, подростков, а также других отягощающих факторов. В эту же группу входят частные хозяйства в сельской местности, в которых выявлен больной туберкулезом скот.

Профилактика туберкулеза в очагах туберкулеза включает:

• госпитализацию больных туберкулезом и особенно явных выделителей МБТ сразу после установления-диагноза;
• проведение заключительной, а впоследствии - текущей дезинфекции;
• систематическое, длительное обследование лиц, находящихся в контакте с больными;
• вакцинацию, ревакцинацию и изоляцию контактных лиц на период выработки иммунитета;
• химиопрофилактику в отношении контактных лиц;
• обучение санитарно-гигиеническим навыкам больного и окружающих лиц;
• улучшение жилищно-бытовых условий семьи больного.

Профилактика туберкулеза в условиях производства

Наряду с противоэпидемическими и профилактическими мероприятиями в очагах по месту жительства больных, существенное значение в борьбе с туберкулезом имеет профилактика туберкулеза в условиях производства. Согласно санитарным правилам больные туберкулезом, у которых наблюдается выделение МБТ, не допускаются к работе на некоторых производствах и в ряде учреждений.

Перечень профессий, на которые распространяются запретительные меры, можно разделить на три категории:

Первая категория - работники детских учреждений дошкольного, школьного и санаторно-курортного профиля.

Вторая категория - это работники общественного питания и пищевой промышленности, которые непосредственно соприкасаются с сырьем, полуфабрикатами и готовой продукцией, а также осуществляют ремонт, очистку и дезинфекцию производственного оборудования. К данной группе относятся также работники аптек, фармацевтических заводов, занятых изготовлением и расфасовкой лекарственных средств, работники водопроводных сооружений, слесари-сантехники, работники предприятий, изготавливающих детские игрушки.

Третья категория - это работники сферы коммунальных услуг, в которой также необходима постоянная профилактика туберкулеза: банщики, парикмахеры, косметологи, лица, обеспечивающие стирку и выдачу белья в прачечных, проводники и кондукторы общественного транспорта, стюардессы и водители такси, работники спортивных сооружений, библиотек.

На предприятиях и в учреждениях, где работают больные туберкулезом, не относящиеся к вышеперечисленным категориям, и есть своя медсанчасть, также осуществляется профилактика туберкулеза: учет больных, контролируемое лечение на амбулаторном этапе, наблюдение за состоянием здоровья пациентов, учет и обследование производственных контактов, рациональное трудоустройство и др.